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Le malattie del tessuto connettivo sono numerose e riconoscono nella flogosi cronica del tessuto connettivo e dell’endotelio dei vasi capillari una caratteristica spesso presente nelle varie fasi della malattia. Alcune di queste malattie includono l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, la sclerosi sistemica (sclerodermia), la sclerodermia , la sindrome di Sjogren, la dermatomiosite, la polimiosite e la malattia mista del tessuto connettivo. Le varie CTD sono entità distinte ma hanno caratteristiche comuni, in particolare condividono gli autoanticorpi specifici. Nonostante i caratteristici risultati dell’esame fisico che portano i medici a una diagnosi o a una diagnosi differenziale ristretta,non è possibile fare una diagnosi di connettivopatia solo sulla presenza di ulcerazione cutanea.
Le ulcerazioni che si verificano nelle malattie del connettivo hanno un'esordio tardivo e sono dovute a una varietà di fattori, in particolare la vasculite infiammatoria e cause trombotiche non vasculitiche. Le vasculiti non sono solo associate a forme autoimmuni di malattie del connettivo ma possono essere classificate esse stesse come connettivopatie. La cute nelle connettivopatie è uno degli organi bersaglio e risulta spesso interessata da alterazioni microcircolatorie che possono esitare in fenomeni ulcerativi, infezioni, trombosi, vasculiti, pannicoliti e calcinosi. Nella genesi delle ulcere cutanee dei pazienti con connettivopatie la genesi del danno cutanee è spesso multifattoriale come per esempio compromissione circolatoria più infezione o compromissione circolatoria più trombosi. La risoluzione di queste cause è indispensabile per il controllo delle ulcere cutanee.
Per i disturbi circolatori la somministrazione di farmaci per via orale come le prostaglandine ( iloprost e alprostadil altre lipo-prostaglandina E1 e l'argatroban idrato ) Questi farmaci ad azione vasodilatante sono efficaci anche per le ulcere caratteristiche dei polpastrelli e delle estremità delle dita che frequentemente si ritrovano nei pazienti con sclerodermia. In questi casi appare moderatamente efficace anche il riscaldamento con termofori. Per quanto riguarda l'infezione, la somministrazione sistemica di farmaci antibatterici è consigliata quando si osservano i “cinque segni di infezione”, ovvero arrossamento, gonfiore, sensazione di calore, dolore e depressione funzionale. Per quanto riguarda gli agenti topici, la crema contenente sulfadiazina d'argento o l'unguento cadexomero-iodio viene spesso utilizzata per rimuovere il tessuto necrotico che si è sviluppato a causa dell'infezione e per trattare l'infezione.
Tuttavia, l’uso di farmaci antibatterici basato solo sulla rilevazione dei batteri mediante coltura di campioni della ferita dovrebbe essere evitato se non vi sono i segni clinici dell’infezione. Le indicazioni per i farmaci antibatterici dovrebbero essere poste valutando se la condizione dell’ulcera è rappresenta solo da semplice colonizzazione batterica o da infezione vera e proprio. Le ulcere dovute a malattie del tessuto connettivo spesso si ripresentano negli stessi siti anatomici e questo comporta che, in caso di recidiva, è probabile questa si ripresenti nella stessa sede e che il rilevamento dell’infezione delle ferite venga ritardato dalla presenza di tessuto cicatriziale. Inoltre, nei pazienti con malattie del tessuto connettivo e vasculite, vengono utilizzati frequentemente corticosteroidi (o altri composti ad attività simil-steroidea) o immunosoppressori per il trattamento della malattia primaria ed è necessaria attenzione considerata l'aumentata suscettibilità di questi pazienti alle infezioni. Le ulcerazioni cutanee rappresentano una sfida per gli operatori sanitari e le ulcere associate a disturbi del tessuto connettivo non fanno eccezione.
Un approccio multidisciplinare è spesso auspicabile nella cura di questi pazienti. Non è possibile concentrarsi solo sull'ulcera poiché la causa sottostante può essere una grave condizione sistemica. Le ulcere del tessuto connettivo possono essere associate all'artrite reumatoide, al lupus eritematoso sistemico, alla sclerodermia, alla sindrome di Sjogren, alla dermatomiosite e alla malattia mista del tessuto connettivo. Le ragioni della formazione di ulcere sono multifattoriali e comprendono vasculite e malattie microtrombotiche, oltre alla concomitante insufficienza venosa. Quando si esamina un'ulcera, la maggior parte delle persone distoglie lo sguardo dall'ulcera per cercare indizi distintivi che conducano alla causa principale dell'ulcera; dita dure, eruzione cutanea a farfalla, debolezza muscolare, Livedo reticularis, mani reumatoidi.
Quando si esaminano le ulcere, la presenza di Livedo reticularis o microlivedo, bordi viola, bordi indeboliti o ondulati, localizzazione insolita dovrebbero far considerare ulcere ad eziologia infiammatoria.3 L'esame dovrebbe includere un'anamnesi approfondita ed un esame fisico, l'esame di laboratorio dovrebbe includere un emocromo completo , profilo metabolico completo, pannello dell'epatite, anticorpi anticardiolipina, colesterolo totale, fattori sierici rilevanti che aiutano nella diagnosi (vedere tabella 1), criofibrinogeno e crioglobulina, P-ANCA e C-ANCA. La biopsia cutanea è indispensabile ma non sempre diagnostica. Si raccomanda di eseguire una biopsia escissionale ellittica stretta e lunga quando la vasculite è nella diagnosi differenziale. La biopsia deve includere il derma reticolare e il tessuto sottocutaneo.2 Uno dei trattamenti principali è stato l'uso di corticosteroidi sistemici, ma questo è alquanto controintuitivo perché gli steroidi possono contribuire a ritardare la guarigione delle ferite sopprimendo la risposta infiammatoria, diminuendo la neovascolarizzazione, la sintesi del collagene e la riepitelizzazione.38 Pertanto, anche se l'ulcerazione guarisce, tende a recidivare a causa della scarsa microcircolazione o della localizzazione in una regione soggetta ad attrito.
I nuovi farmaci immunosoppressori sistemici e i progressi nella cura locale delle ferite hanno fornito più opzioni terapeutiche per questi pazienti, ma c’è ancora molto da fare. Esistono prove emergenti che la terapia con cellule staminali mesenchimali (MSC) nei disturbi autoimmuni può avere un potenziale terapeutico.39 Nei topi con LES attivo e in alcuni pazienti con LES, il trapianto di MSC ha ridotto la produzione di autoanticorpi e ha invertito la disfunzione renale nei topi.40 Prove recenti da il nostro lavoro ha dimostrato che le MSC autologhe hanno accelerato la guarigione delle ferite croniche nei modelli di guarigione delle ferite nei topi e negli esseri umani.41 Gli studi di Fase I e Fase II sulla terapia con MSC si mostrano promettenti, ma sono ancora necessari studi multicentrici controllati. Solo il tempo dirà quanto sarà efficace la terapia con cellule staminali nella guarigione delle ferite acute o croniche e indipendentemente dall’eziologia. I materiali per medicazione assorbente sono utili quando l'ulcera è in fase di secrezione attiva caratterizzata da importante produzione di essudato.
