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Le lesioni da pressione, fino ad un recente passato definite ulcere o “piaghe” da decubito, sono definite come la rottura dell’integrità della pelle dovuta ad alcuni tipi di pressione continua esercitata su di essa. Ciò può verificarsi in corrispondenza di un'area a ridosso di una superficie rigida ( solitamente una superficie ossea) del corpo che entra in contatto con una superficie esterna provocando lesioni da pressione. Queste ferite comportano la progressiva la distruzione della normale struttura e funzione della pelle e dei tessuti molli attraverso una varietà di meccanismi. Il processo di guarigione della ferita è influenzato da vari fattori tra cui infezioni, presenza di malattie croniche come diabete, invecchiamento, carenze nutrizionali come vitamina C, farmaci come i corticosteroidi e bassa perfusione di ossigeno e flusso sanguigno alla ferita in caso di ipossia e basse temperature.
Le ulcere da pressione derivano da lunghi periodi di pressione ripetuta applicata sulla pelle, sui tessuti molli e sui muscoli e questo tipicamente accade nelle persone che sono costrette a trascorrere lunghi periodi a letto senza potersi muovere efficacemente . Nelle ulcere da pressione, la pressione esterna supera la pressione con cui il sangue perfonde il derma ed il tessuto sottocutaneo determinandone prima l’arrossamento, poi la flogosi ed infine la necrosi con comparsa di un’ulcera.
Gli anziani e gli individui costretti a letto sono più inclini a sviluppare ulcere da decubito. La regione dell'anca e dei glutei rappresenta circa i due terzi di tutte le ulcere da pressione. Non è noto perchè gli individui di sesso femminile sono leggermente più esporti rispetto ai maschi allo sviluppo di queste lesioni.
Le ulcere da pressione sono causate da un periodo prolungato di attrito ripetuto e pressione di taglio della pelle sovrastante le prominenze ossee insieme ad alcune delle seguenti cause come particolare fragilità della cute ,diminuzione del flusso sanguigno, perdita di volume muscolare, lesioni neurologiche del midollo spinale,insufficienza nutrizionale, eccessiva umidità dovuta a incontinenza fecale e/o urinaria del paziente.
Comprendere come avviene una lesione da pressione richiede una revisione degli strati fondamentali della pelle. L'epidermide è lo strato più superficiale. Appena sotto l'epidermide c'è il derma, e poi proprio sotto il derma c'è il letto capillare che nutre, perfonde e rifornisce di sangue e con esso di ossigeno e di nutrienti il derma e l'epidermide. Sotto il letto capillare si trova il tessuto adiposo sottocutaneo, seguito dal muscolo e poi dall'osso. Quindi, in un paziente che è seduto sulla sedia per un tempo molto lungo, l'osso sacro, che è una prominenza ossea, metterà il paziente a rischio di sviluppare una lesione da pressione esercitando una pressione verso l'alto sugli strati inferiori della pelle.
Capita inoltre che la superficie esterna dura della sedia può esercitare pressione sulla pelle e sulle protuberanze ossee. Se la pressione è prolungata, può compromettere l’afflusso di sangue alla pelle e generale un’ulcera della pelle a volte anche molto profonda.
È molto importante evitare lesioni da attrito e taglio. Queste lesioni possono verificarsi quando il paziente scivola sul letto. Ad esempio, quando l'osso sacro si muove verso l'alto e la pelle si muove verso il basso (cioè, le due forze si muovono in direzione opposta), lo strato intermedio che fornisce e perfonde il derma e l'epidermide può lacerarsi, portando a una diminuzione della perfusione e, infine, ad una lesione da pressione.
Esistono vari stadi di lesione da pressione, ognuno dei quali classifica la lesione in base alla profondità della lesione cutanea. Le ulcere da pressione attualmente sono classificate in quattro stadi:
Stadio 1: solo eritema della pelle
Stadio 2: eritema con perdita dello spessore parziale della pelle compresa l'epidermide e parte del derma superficiale
Stadio 3: ulcera a tutto spessore che potrebbe coinvolgere il grasso sottocutaneo
Stadio 4: ulcera a tutto spessore con coinvolgimento del muscolo o dell'osso
Le sedi più comuni per le lesioni da pressione comprendono l'osso sacro ed il coccige, seguito dai talloni, dal trocantere (osso dell'anca) e dall'ischio (osso del bacino), questo accade soprattutto nei pazienti paraplegici.
In figura sovrastante le sedi di maggiore rischio per lo sviluppo di lesioni da pressione
Prima di menzionare le modalità di trattamento delle ulcere da pressione, è importante sottolineare l’importanza di prevenirle; in molti di questi pazienti le modalità di prevenzione delle ulcere da decubito sono anche modalità di cura delle ulcere stesse. Tutti gli ospedali utilizzano strumenti di screening al momento del ricovero per determinare il rischio di piaghe da decubito.
La scala di Braden o la scala di Norton consentono di effettuare uno screening efficace e convalidato per determinare i pazienti a rischio di sviluppare le lesioni da decubito durante il ricovero in ospedale o durante la permanenza in una struttura sanitaria residenziale per anziani .
Altre semplici misure di prevenzione includono una corretta alimentazione, il riposizionamento per alleviare la pressione, l'igiene e il controllo dell'umidità, materassi speciali definiti “antidecubito” e cure topiche per la pelle. Una nutrizione adeguata è necessaria per il metabolismo dei tessuti ed è necessaria per la prevenzione e la guarigione delle ulcere da pressione. Al paziente devono essere forniti sufficienti calorie, liquidi, proteine, vitamina C e zinco. Per coloro che non sono in grado di mangiare, potrebbe essere necessaria una alimentazione parenterale attraverso infusione di flebo nutrizionali o di un sondino naso gastrico o di una gastrostomia per alimentazione enterale per aumentare le probabilità di guarigione della ferita.
L'uso di detergenti ed antisettici non adeguati, di soluzioni irritanti, l’ assenza di mobilizzazione del paziente e materassi rigidi non antidecubito devono essere evitati nella gestione di pazienti con ulcere da pressione perché potrebbe aggravare la situazione e portare a una guarigione ritardata, specialmente nei pazienti anziani allettati.
Il team di gestione delle ferite è responsabile della cura di qualsiasi paziente con piaghe da decubito. Questo team di solito comprende il medico che ha in cura il paziente, l'infermiere, l'assistente sanitario, il dietista e il fisioterapista. È necessario un controllo frequente ( due o tre volte alla settimana ), soprattutto per i pazienti ad alto rischio di lesioni cutanee in base alle scale di Braden e Norton.
Un corretto programma di rotazione sui fianchi e di riposizionamento del paziente sul letto è essenziale per mantenere l’integrità della pelle ed è necessario nei pazienti che non sono in grado di farlo da soli. Durante il posizionamento è necessario evitare forze di pressione, attrito e taglio. Il modo più efficace di riposizionamento è spostare il paziente ogni 2-3 ore circa in modo che le aree ischemiche possano riprendere ad essere perfuse attraverso il semplice cambio di posizione del paziente sul letto. Questo può essere fatto con l'uso di cuscini o cunei di gommapiuma o latex foam o di altro materiale soffice per mantenere il paziente su un fianco e posizionare i cuscini tra le gambe e sotto i polpacci aiuta a ridurre la pressione sulla schiena, sui glutei, sulla parte mediale delle ginocchia e sui talloni. L'igiene e la riduzione dell'umidità sono molto importanti, soprattutto per i pazienti incontinenti; È noto che l'eccesso di umidità provoca la rottura della pelle e il paziente deve essere sempre mantenuto asciutto. Questo lavoro ricade sugli assistenti infermieristici che hanno la responsabilità di assicurarsi che il paziente sia sempre pulito.
Un materasso antidecubito ad aria è un dispositivo di riduzione della pressione che viene costantemente gonfiato con aria per prevenire la rottura della pelle e utilizzato per prevenire ulcere in pazienti ad alto rischio o in pazienti con ulcere esistenti.
Per i pazienti a rischio, occorre assicurarsi che il paziente sia pulito e asciutto. Saponi, lozioni a base idroalcolica e acqua calda dovrebbero essere evitati quando si fa il bagno a un paziente perché possono seccare la pelle e lasciare un residuo alcalino che può favorire le infezioni di batteri e di funghi.
Avviare controlli settimanali è un ottimo modo per valutare la ferita e l'integrità della pelle. Lavorando in team, il medico, l'infermiere e l'assistente infermieristico devono valutare in modo completo tutti i pazienti ammessi al reparto. Le piaghe da decubito vengono valutate e la cura adeguata determinata in base alle necessità. Per prevenire e trattare le ulcere da pressione, è importante sapere cosa sono e come valutarle e trattarle con l'aiuto di un team addestrato nella prevenzione e nella cura della lesioni da pressione . Lo sbrigliamento dei tessuti necrotici e della fibrina depositata sulla lesione accelererà la guarigione prevenendo la crescita di organismi patogeni.
In casi specifici e selezionati diversi rapporti sull'efficacia terapeutica delle sessioni laser, degli ultrasuoni, dei fattori di crescita ricombinanti derivati dalle piastrine e dell'ossigeno iperbarico hanno mostrato alcuni miglioramenti nella guarigione delle lesioni da pressione, in particolare allo stadio III e superiore.
Anche con una buona assistenza infermieristica in una struttura medica di alto livello, si verificano comunque complicazioni legate alle lesioni da pressione che possono essere pericolose per la vita. Tutti gli stadi delle ulcere da pressione sono soggetti a complicanze, in particolare lo stadio III e lo stadio IV. Queste complicanze comprendono cellulite, osteomielite, fascite necrotizzante, cancrena gassosa e setticemia che in molti casi soprattutto in pazienti molto anziani e defedati possono rappresentare delle situazioni a rischio di vita
Le ulcere da pressione vengono diagnosticate principalmente clinicamente. È utile osservare altre lesioni sulla pelle dell'individuo per vedere la risposta del corpo al trauma fisico. È anche più facile diagnosticare le ulcere da pressione mediante ispezione e palpazione, che di solito rivela una struttura macerata eritematosa. L’anamnesi dovrebbe includere anche la valutazione di condizioni di comorbilità come il diabete e le lesioni spinali. La prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione sono molto importanti per evitare le complicazioni potenzialmente letali menzionate.
L'obiettivo principale è prevenire le ulcere da pressione attraverso vari mezzi, tra cui l'uso di materassi ad aria fluidificata o in schiuma, il miglioramento dello stato nutrizionale dei pazienti, la corretta sistemazione dei pazienti a letto, il cambiamento frequente di posizione e il trattamento delle malattie di base. Un piano di trattamento prevede la rimozione di tutto il tessuto devitalizzato che può fungere da serbatoio per la contaminazione batterica (debridement). Inoltre, prevede la medicazione utilizzando idrogel, idrocolloidi o garze inumidite con soluzione salina per consentire la crescita del tessuto di granulazione e la guarigione della ferita. Potrebbe essere necessario il trattamento dell'infezione sottostante con farmaci antibiotici topici o sistemici per favorire il processo di guarigione, ma è necessario ottenere una coltura tissutale prima di selezionare il farmaco accurato. Il dolore e il disagio possono essere controllati dagli analgesici. Dovrebbe essere effettuata una consulenza dietetica per garantire che il paziente riceva calorie adeguate. Quando possibile, il paziente deve essere alzato dal letto e messo sulla sedia e deve essere consultata la fisioterapia per la deambulazione e/o l'esercizio. Gli infermieri specializzati nella cura delle ferite dovrebbero assistere nei cambi delle medicazioni, nello sbrigliamento delle ferite e fornire un'assistenza di follow-up ravvicinata.
Gli infermieri dovrebbero anche assistere il medico nell’educazione del paziente e della famiglia. Le ulcere da pressione sono molto difficili da trattare, è fondamentale che infermieri e medici lavorino insieme come un team interprofessionale per fornire la migliore assistenza compreso il trattamento, il monitoraggio e le cure di follow-up.
